Plano negou cirurgia de urgência ou emergência: o que fazer
Passadas 24 horas da contratação, o plano de saúde não pode recusar atendimento de urgência ou emergência alegando carência. É o que dizem o art. 12, V, c, da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ. A cobertura alcança a cirurgia e a internação que o quadro exigir, inclusive os materiais ligados ao ato cirúrgico. Este texto explica quando a recusa costuma ser indevida, o que a operadora alega e o que fazer nas primeiras horas.
O que conta como urgência e como emergência
A Lei 9.656/1998 define os dois termos no art. 35-C. Emergência é a situação que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Urgência é a que resulta de "acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". O mesmo artigo torna obrigatória a cobertura nos dois casos. Repare no detalhe da emergência: quem a caracteriza é o médico assistente, por declaração. Esse papel é o primeiro documento do caso.
Qual é a carência para urgência e emergência?
Vinte e quatro horas. O art. 12, V, c, da Lei 9.656/1998 fixa esse prazo máximo, e a Súmula 597 do STJ diz: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” As carências maiores previstas na lei, de 180 dias para os casos em geral e de 300 dias para parto a termo, valem para o atendimento eletivo.
O plano pode cobrir só as primeiras 12 horas?
Essa é a negativa mais comum quando o contrato é recente. A operadora invoca a Resolução CONSU 13/1998 para dizer que, enquanto corre a carência, cobre apenas as primeiras 12 horas de atendimento, sem internação. O STJ considera abusiva essa limitação quando o quadro exige internação ou cirurgia. Em 2024, a Quarta Turma aplicou as Súmulas 302 e 597 e manteve decisão que afastou o limite de 12 horas (AgInt no AREsp 2.494.628, relator o ministro João Otávio de Noronha). O TJDFT segue a mesma linha: em julho de 2026, a 4ª Turma Cível considerou abusiva a limitação às primeiras 12 horas num caso de internação e cirurgia de urgência durante a carência (Apelação 0705200-74.2025.8.07.0009).
A Súmula 302 do STJ completa o raciocínio: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
E quando a operadora alega doença preexistente?
A recusa por doença preexistente que não teria sido declarada tem limite claro na Súmula 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Ou seja, cabe à operadora provar que exigiu exame antes de contratar ou que o beneficiário agiu de má-fé. Alegar a preexistência no balcão do pronto-socorro não basta.
O plano tem de pagar prótese, placa e parafuso? (OPME)
Muitas cirurgias dependem de órteses, próteses e materiais especiais, as chamadas OPME: placas, parafusos, stents, telas e implantes. A Lei 9.656/1998 exclui do plano-referência apenas próteses, órteses e acessórios "não ligados ao ato cirúrgico" (art. 10, VII). O que é ligado à cirurgia coberta entra na cobertura, e a RN 465/2021 da ANS diz isso de forma expressa para o plano hospitalar (art. 19, VI).
A briga costuma ser sobre qual material. Quando a operadora discorda do que o médico pediu, a RN 424/2017 da ANS prevê a junta médica para resolver a divergência técnica. Em fevereiro de 2026, a 7ª Turma Cível do TJDFT manteve tutela de urgência e reconheceu abusiva a negativa de materiais prescritos para cirurgia, num caso que envolvia essa junta (Agravo de Instrumento 0745186-62.2025.8.07.0000). Em sentido diverso, em agosto de 2026 a 1ª Turma Cível, diante de cirurgia ortognática eletiva com divergência técnica sobre os materiais, entendeu necessária a produção de prova antes de decidir (Agravo de Instrumento 0724137-28.2026.8.07.0000). A diferença entre os dois casos ajuda a entender o peso da urgência: quanto mais o relatório demonstra que a cirurgia não pode esperar, menor o espaço para a operadora adiar o procedimento discutindo o material.
Fui levado a um hospital fora da rede. E agora?
O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê o reembolso das despesas com urgência ou emergência "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", nos limites do contrato e pela tabela de preços do produto, pagável em até 30 dias após a entrega da documentação. Guarde notas fiscais, relatórios, recibos e a comprovação de que não havia como chegar a um hospital da rede a tempo.
O que fazer nas primeiras horas
Peça ao plantonista ou ao cirurgião uma declaração escrita de urgência ou emergência, com diagnóstico, CID, o procedimento indicado e o risco de esperar. Peça à operadora a negativa por escrito, com número de protocolo; se a resposta foi dada ao hospital, peça cópia ao setor de autorizações. Anote nomes, horários e protocolos de cada contato. Leia com atenção qualquer termo de responsabilidade financeira antes de assinar e guarde uma cópia. Com a declaração médica e a negativa em mãos, a tutela de urgência pode ser pedida inclusive no plantão judicial, fora do horário de expediente.
Se já existe liminar e a autorização não sai, o caminho é a petição nos mesmos autos, descrita em plano não cumpriu a liminar. Se a cirurgia é eletiva, as regras de carência e de cobertura são outras, e o percurso geral está em plano negou seu remédio, terapia ou cirurgia.
Perguntas frequentes
Qual é a carência para cirurgia de emergência?
Vinte e quatro horas contadas da contratação (Lei 9.656/1998, art. 12, V, c, e Súmula 597 do STJ).
O plano pode limitar o atendimento a 12 horas de pronto-socorro?
O STJ e o TJDFT consideram abusiva essa limitação quando o quadro exige internação ou cirurgia.
Quem decide se é emergência?
A lei atribui a caracterização da emergência ao médico assistente, por declaração (art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998).
A prótese usada na cirurgia é coberta?
Prótese, órtese e material ligados ao ato cirúrgico coberto entram na cobertura. A divergência sobre qual material usar passa pela junta médica da RN 424/2017.
Atendimento em hospital fora da rede é reembolsado?
Em urgência ou emergência, quando não era possível usar a rede, a lei prevê reembolso nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos.