Reajuste abusivo do plano de saúde: quando o aumento é ilegal
O reajuste do plano de saúde é ilegal quando não respeita as regras do tipo de aumento aplicado. No plano individual ou familiar, o reajuste anual não pode superar o percentual autorizado pela ANS. No reajuste por faixa etária, o STJ exige previsão no contrato, respeito às normas da ANS e percentual com base atuarial (Tema 952), e a lei proíbe o aumento por idade para quem tem mais de 60 anos e está no plano há mais de dez. No plano coletivo não há teto da ANS, mas a operadora precisa demonstrar o cálculo, e o excesso pode ser questionado.
Quais são os tipos de reajuste do plano de saúde?
São dois, e confundi-los é o erro mais comum na leitura do boleto. O reajuste anual incide na data de aniversário do contrato. No plano individual ou familiar, ele depende de autorização da ANS, que divulga a cada ano o percentual máximo. No coletivo, empresarial ou por adesão, o índice é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, costuma levar em conta a sinistralidade do grupo e não tem teto fixado pela agência. O reajuste por mudança de faixa etária é individual: acontece quando o beneficiário completa a idade que inaugura uma nova faixa prevista no contrato.
Como saber se o reajuste por faixa etária é abusivo?
O art. 15 da Lei 9.656/1998 só admite variação por idade se as faixas e os percentuais estiverem previstos no contrato inicial, conforme as normas da ANS. Para contratos firmados a partir de 2004, a RN 63/2003 fixou dez faixas, sendo a última a de 59 anos ou mais, e duas travas: o valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima.
O STJ consolidou os critérios no Tema Repetitivo 952: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”
Depois, no Tema Repetitivo 1.016, estendeu a regra aos coletivos e definiu como se calcula a trava da RN 63/2003: “(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.” Esse detalhe de cálculo costuma revelar o excesso: percentuais que parecem razoáveis isoladamente podem romper a trava quando compostos.
O plano pode aumentar a mensalidade depois dos 60 anos?
Por idade, a regra é restritiva. O parágrafo único do art. 15 da Lei 9.656/1998 dispõe: “É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos.” O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º) veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. E, nos contratos sob a RN 63/2003, a última faixa começa aos 59 anos, de modo que não há nova faixa depois disso. O reajuste anual, porém, continua incidindo em qualquer idade.
E o reajuste do plano coletivo?
Mesmo sem teto, o coletivo tem regras. A RN 565/2022 exige periodicidade anual, data-base única e agrupamento obrigatório dos contratos com menos de trinta beneficiários, com percentual único por operadora. A RN 509/2022 obriga a operadora a entregar à contratante, com antecedência mínima de trinta dias, o extrato pormenorizado com a memória de cálculo. O passo a passo está em o extrato que a operadora tem de entregar. Se o seu coletivo reúne só a família, leia também falso coletivo e cancelamento.
Questionar o reajuste pode fazer o plano ser cancelado?
No plano individual ou familiar, a operadora só pode suspender ou rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, com notificação comprovada até o quinquagésimo dia (art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998). Discutir o reajuste não autoriza o cancelamento. O risco está em deixar de pagar por conta própria, o que gera inadimplência. O caminho é seguir pagando e pedir em juízo a revisão, com eventual autorização para depositar ou pagar o valor que se entende devido.
É possível recuperar o que foi pago a mais?
O STJ fixou o prazo no Tema Repetitivo 610: “Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.” Para reajustes recentes, a referência é de três anos, contados de cada pagamento. Quanto mais tempo se espera, menos parcelas podem ser recuperadas.
Que documentos reunir para analisar o reajuste
O contrato ou a proposta de adesão, com a tabela de faixas etárias; os boletos ou o extrato de pagamentos dos últimos anos; as cartas de reajuste; no coletivo, o extrato pormenorizado da RN 509/2022 ou a prova de que foi pedido e não entregue; e a carteirinha. Com isso é possível reconstruir a evolução da mensalidade e separar o que é reajuste anual do que é mudança de faixa.
Perguntas frequentes
O índice anual da ANS vale para plano coletivo?
Não. O percentual máximo divulgado pela ANS vale para planos individuais e familiares. No coletivo, o controle passa pela memória de cálculo e pelas regras da RN 565/2022.
Reajuste por sinistralidade é permitido?
No coletivo, é admitido quando previsto em contrato e demonstrado com dados. Percentual sem memória de cálculo ou sem base atuarial pode ser contestado.
Meu plano teve dois aumentos no mesmo ano. Isso é normal?
Pode acontecer quando o reajuste anual e a mudança de faixa caem no mesmo período. Dois reajustes anuais em menos de doze meses, no coletivo, contrariam a periodicidade anual da RN 565/2022.
Quanto tempo tenho para questionar?
A cláusula pode ser discutida durante a vigência do contrato. A devolução do que foi pago a mais está sujeita ao prazo de três anos do Tema 610 do STJ.